Registro Ayúdanos a crear un censo nacional de Amiloidosis Datos personalesNombre y Apellidos* Nombre Apellidos Teléfono*Email* DNI/CIF*Sexo*HombreMujerFecha de nacimineto* Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA Datos sobre la AmiloidosisFecha de diagnóstico Aproximada Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA Para una elaboración de un censo más exacto, necesitamos que precises tu lugar procedencia de tu familia, ciudad natal o procedenciaEstadio de la enfermedad123Damos soporte a todos los tipos de amiloidosis ¿ Cual es tu tipo?Amiloidosis AL (De Cadena Ligera)Amiloidosis AA o Amiloidosis SecundariaAmiloidosis Hereditaria por transtiretina hTTRAmiloidosis senil o amiloidosis TTR wild type (TTRwt)Amiloidosis hereditarias renales¿Cual es su procedencia o descendencia?Ascendientes (Padres)Descendientes (Hijos)¿Quieres recibir información sobre Amilo a través de Whatsapp (mensaje privado)SiNo¿Quieres pertenecer a un grupo de Whatsapp de la asociación en el que respondemos dudas y hablamos sobre la enfermedad?SiNo¿Cual es tu situación?PotadorPaciente TransplantadoPaciente medicadoPaciente de diagnósticoCuidadorAmigo o familiar¿Te gustaría que hicieramos charlas/coloquios y material gráfico para ayudar a visibilizar la enfermedad?SiNoIndiferente¿Te gustaría recibir de forma mensual información relacionada con la asociación y sus actividades?SiNoIndiferenteEn caso afirmativo, ¿cómo deseas que nos comuniquemos contigo?WhatsappCorreo ElectrónicoLlamada TelefónicaIndiferenteAyúdanos con tu aportación a mantener los gastos de la Asociación con una cuota anual, ¡Gracias!ES36 0182 1414 0702 0171 4294¡Muchas gracias! Estamos muy contentos de tener un nuevo AmiloContestando a este formulario, manifiestas que:"He sido informado de que los datos sanitarios que facilito voluntariamente serán incluidos en el sistema informático de AMILO, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AMILOIDOSIS con RNA 616438, con la finalidad de confeccionar estadísticas, para lo que manifiesto mi consentimiento.También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito a la Asociación". Si tienes cualquier duda, o quieres mandarnos un mensaje, puedes hacerlo a través del correo electrónico info@amilo.es o a través de nuestro Facebook.Puedes revisar nuestra política de privacidad en www.amilo.es/privacidadCAPTCHAPhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
